정신장애인 직업재활에서 최저임금의 보장과 전문성 교육, 개인에게 맞는 직업의 부여 등 미국식 직업재활 모델인 ‘개별 배치 및 지원’(IPS) 프로그램이 한국에 적용돼야 한다는 의견이 나왔다. 또 고용으로 유인되고 지속되기 위해서는 정신장애인 동료지원가가 자신의 취업 경험들을 공유하는 역할이 필요하다는 분석도 제기됐다.

아울러 일자리에 장애인을 끼워맞추는 게 아니라 당사자가 전문성을 가질 수 있는 직무교육이 우선돼야 한다는 주장도 나왔다.

15일 한국조현병회복협회(심지회)가 온라인으로 진행한 정신장애인 직업모델 개발 워크샵에서 발제를 맡은 김민 대구대학교 교수는 미국의 직업재활 역사와 모델에 대해 설명하며 이 같은 의견을 제시했다.

김 교수에 따르면 미국의 장애인법은 우리나라의 장애인차별금지법과 유사한 형태를 띄고 있다. 김 교수는 실제 미국에서 정신장애 직업재활시설을 운영한 경험이 있다.

미 장애인법은 장애인의 고용과 취업의 지원, 호텔·영화관·레스토랑에서의 접근성의 최대화 등을 주요 원칙으로 하고 있어 일종의 장애인차별금지법 역할을 하고 있다. 이외 장애인고립보호 관련 법, 활동보조인법, 정신장애인보호옹호법 등이 교차적으로 정신장애인 권익 보호를 보장하고 있다.

일례로 뉴욕의 경우 정신장애인이 시설이나 병원을 가야 할 경우 사법부(판사)가 개입해 면담을 통해 결정하며 그곳에서의 생활과 퇴소 등을 확인하도록 하고 있다. 이 경우 동료상담사가 병원 안에서의 지원 역할을 하고 있다. 한국의 동료지원가 활성이 필요하다는 지점이다.

미국은 동료지원가 활성화돼 병원 안에서 지원하는 체계

미국은 지난 1963년 지역정신건강법을 제정하면서 탈원화가 급격히 이뤄진다. 그렇지만 당시 탈원화 세력은 정신장애보다는 지체장애 중심이었다.

시설 정신장애인들이 지역사회로 나오게 된 결정적 계기는 1965년 저소득층과 장애인 대상의 의료급여 실시로 연방정부의 지원이 확대되면서부터다. 또 1970년대 장애인 대상의 공적 부조인 생활안정지원금, 사회보장장애수당 등이 강화되면서 지역사회 중심의 탈원화가 탄력을 갖게 됐다.

특히 2003년 부시 정부 하에서 마련된 ‘부시 보고서’는 정신장애인을 시혜자에서 소비자로 변화하게 했고 정신장애인이 소비자로서의 권리와 서비스 접근성을 강화하는 계기가 됐다.

김 교수는 “우리나라와의 차이점은 미국은 (장애와 관련해) 법을 만들면 어떤 방식으로든 운영을 하려고 한다”며 “한국은 법을 만들어도 예산이 많이 들어가면 법의 실행을 미루게 된다”고 지적했다.

미국은 이후 정신장애인의 회복 지향적 가치, 정신건강 서비스 정책과 서비스 개발을 서두른다.

정신장애인의 건강권과 관련해 미국은 주거를 핵심적 요인으로 봤다. 김 교수는 정신장애인의 안정적 삶을 위해서는 주거와 건강 서비스가 제공돼야 한다고 강조했다.

김 교수는 “미국에서 제공되는 메디케이드 기반의 의료 서비스, 정신질환자 입원 치료에서 23시간 관찰 서비스, 거주시설 치료, 성인 그룹홈, 사례 관리들이 수가화되면서 정신장애인들이 지역사회로 나오게 된 요인이 됐다”고 분석했다.

또 “주요 서비스는 사회보장서비스, 고용서비스, 사회 등 3박자가 연계돼 소득과 살 집, 지역사회의 생활을 지원하고 있다”며 “이 이유는 노동부와 보건복지부, 연금제공 사회보장국이 협력적으로 수행하기 때문”이라고 말했다.

미국의 법률 변화에서 주목할 점은 2014년 제정된 ‘워크포스 이노베이션 앤드 오폴튜니티 액트(workforce innovation and opportunity)’이다. 이 법을 통해 주정부 직업재활(vr) 예산의 15%를 중증장애 청년들에게 제공하고 맞춤형 고용 역시 포괄적으로 지원하고 있다.

정신장애인 건강권은 주거가 핵심 요인

김 교수는 맞춤형 고용과 관련해 “미국에서 제공하는 맞춤형 고용은 우리나라와 다르다”며 “일자리를 만들고 그 안에 장애인을 끼워맞추는 게 아니라 장애인 일자리를 개발하는 데 초점을 둔다”고 분석했다.

미국의 맞춤형 지원고용은 중증 장애인에들에게 노동의 기회를 주기 위해 1980년대 시행됐다. 초반에는 큰 무리 없이 진행됐지만 관련 상위 기관에서 취업률을 요구하면서 취업 우선의 성과 위주 형식으로 변질돼 버렸다는 게 김 교수의 설명이다.

김 교수는 “기존에는 일자리가 있으면 장애인을 일에 투입시키는 게 지원 고용의 형식이었다면 맞춤형 고용은 장애인에 대한 직무교육을 우선시킨다”고 말했다.

예를 들어 옷을 파는 가게의 경우 옷을 정리하고 박스를 나르고 카운터로 가서 수납인 역할을 하게 된다. 이 과정에서 가장 긴 시간을 요구하는 것은 옷을 개는 시간이다. 결국 이 옷 개는 방법을 전문적으로 하게 되는 정신장애인이 있을 경우 기관은 고용주와 협상을 하고 옷 개는 특수 절차에 고용하도록 하는 방법이다.

김 교수에 따르면 미국은 장애유형을 구분하지 않는다. 대신 청각, 시각, 인지, 이동의 어려움, 자기관리의 어려움, 독립생활의 어려움이라는 6가지 범주에서 접근한다. 그렇다고 우리나라의 15개 장애유형과 미국의 6가지 범주를 단순 비교하는 건 오류라고 김 교수는 밝혔다. 미국의 장애 분류는 1000가지가 넘는다는 설명이다.

또 장애인의 생애주기별 직업재활 서비스의 경우 아동기는 지역사회 생활청이, 학령기는 재활서비스국이, 성인기는 재활서비스청·장애인고용정책국이, 노년기는 지역사회 생활청이 부처별 합의를 통해 대응하게 된다.

직업재활 서비스 과정은 상담과 평가, 직업재활계획서의 작성, 직업적응훈련, 직종개발, 직업 재치, 보호 고용, 사후지도 등 다양한 형태로 제공된다.

김 교수는 “우리나라와 미국의 직업재활 서비스 과정은 똑같지만 한 가지 다른 건 직종 개발이 미국에서 전문화된 영역이라는 것”이라며 “우리나라는 상담사가 직종 개발하고 일자리를 연계하는 반면 미국은 전문화돼 있다”고 분석했다.

서비스 이용을 위해서는 반드시 장애를 갖고 있어야 하고 고용을 위해 직업재활서비스를 필요로 할 경우로 한정된다.

김 교수는 “미국은 장애인 등록을 하지 않아도 의사 진단서를 갖고 있거나 삶이 불편하다, 직업재활을 필요로 하고 있다는 증명을 하면 장애의 영역에 들어올 수 있다”며 “동기부여와 관련해 구직자가 직업재활 서비스를 필요로 하면 전문가에 의한 서비스가 제공된다”고 말했다.

또 “정신장애와 관련한 고용 유인 기제는 동료상담사가 정신장애 분야에서 활발하게 운영되고 있다”며 “동료상담사는 당사자가 당사자에게 자신만의 전략을 가르쳐주는 서비스를 제공한다. 이게 우리나라와 다르다”고 분석했다.

미국은 주정부가 장애인에게 직업재활 서비스 제공을 위한 연방정부 자금을 받을 수 있도록 하고 있다. 특히 모든 주에는 장애인을 위한 직업재활청(vr agency)가 운영되고 있다.

지난 2001년 수정된 연방 직업재활 규정은 ‘장애인이 더 도전적인 직업을 가질 수 있도록 직업재활 프로그램은 최저 임금과 경쟁 교육을 기본으로 한다’고 규정하고 있다.

미국이 직업재활서비스의 핵심 이론이 최저임금의 보장과 고용의 안정이라는 지점을 보여주는대목이다.

미국, 장애등록 안 해도 의사 진단서 있으면 장애로 분류

김 교수는 “직업 재활에서 가장 중요한 것은 지속적 과정, 함께 노력, 파트너십 구축, 소비자 주도, 상담사 지원, 개별화된 경력에 따른 배치”라며 “성공적인 재활이란 직업재활 서비스가 고용이라는 결과에 영향을 미쳐야 하고 만족할 수 있고 90일 동안 고용 유지가 될 경우 서비스 제공 기관이 정부 자금을 지원받을 수 있다”고 말했다.

주목할 점은 정신장애인 지원 고용 과정에서 개발된 ‘개별 배치 및 지원’(IPS)이다.

미국 일리노이 주의 경우 지난 2020년 9월 정신장애인에게 고용 기회와 관련 프로그램을 운영하지 않았다는 이유와 정신장애인 4500명을 불필요하게 시설에 가두고 고용 서비스를 제공하지 않았다는 이유로 연방정부로부터 위반 통고를 받는다. 이후 각 주정부는 정신장애인이 통합된 환경에서 서비스를 받을 기회를 제공해야 한다는 원칙을 따르게 된다.

특히 정신장애인은 직업재활 프로그램보다 개별 배치 및 지원 프로그램을 통해 고용률과 회복률이 향상되는 것으로 나타났다.

김 교수는 “IPS의 목표는 장애인을 위한 일자리 창출이 아니라 지역사회에서 경쟁력 있는 고용에 집중한다”며 “IPS 모델은 성공적인 일자리 배치 기회를 높이기 위해 전문요원들이 정기적으로 정신질환자와 만나 취업을 유도하고 취업 이후에도 문제 해결 전략을 수립하며 고용주와도 일정한 만남을 가진다”고 말했다.

그는 “IPS의 핵심 원칙은 누구도 배제되는 사람이 없도록 하는 것”이라며 “일자리가 오는 순서대로가 아니라 자신에게 잘 맞는 일자리의 개발이라는 정신장애인만을 위한 원칙이 개발된 것”이라고 설명했다.

이어 “내담자와 정신건강 팀의 의사소통과 접촉, 최저임금을 받는 모든 사람들이 이용할 수 있는 개발된 일자리의 발굴, 개별화된 근로 인센티브, 사회복지 상담을 받을 수 있도록 하는 것”이라고 덧붙였다.

IPS 원칙은 누구도 배제하지 않는 것

이렇게 직업재활서비스가 성공했을 경우 서비스 제공자는 연방정부에 직업재활 성공에 따른 일정한 금액을 요구할 수 있다. 통상 500~2100 달러 수준이다.

특히 최저임금의 경우 공정한 노동기준법 제14조에 따라 장애, 어려움, 제한이 있거나 생산성이 없는 사람들에게 최저임금이 아닌 ‘상응하는 임금’을 급여하도록 규정하고 있다. 특별한 사유가 없는 한 최저임금을 지급하도록 하는 제도적 장치가 마련돼 있다는 분석이다.

한국정신보건작업치료학회 강현구 작업치료사는 정신장애인의 작업재활에 대한 현장 사례를 발표했다.

작업치료사는 의료기사법에 따른 전문 영역의 직업으로 신체·정신적 기능 장애를 원활하게 회복시키기 위한 작업을 수행한다. 또 치료적 활동을 통해 환자가 독립적으로 일상생활을 수행하고 능동적으로 사회생활에 참여해 살아갈 수 있게 하는 활동작업치료로도 규정된다.

지난해 정신건강복지법이 개정되면서 기존 사회복지사, 임상심리사, 간호사로 한정된 정신건강전문요원에 작업치료사가 들어가게 됐다.

강 치료사는 “심리사회적 재활 프로그램은 검증된 사실”이라며 “직업재활 프로그램의 원칙은 환자의 참여를 중시하고 환자의 만족감, 환자가 가진 잠재력의 개념을 중시해 직업적 미성숙을 극복할 수 있는 기회 제공이 원칙”이라고 설명했다.

작업치료사, 정신건강복지법 상 전문요원 편입...치료 활동에 기대

그는 직업적 측면에서 취업 체계가 부족하다는 문제를 제기했다. 특히 장애인 등록이 안 돼 있다는 이유로 장애 서비스를 받을 수 없고 장애유형을 통해 취업할 수 없다는 지적이다.

강 치료사는 “사회적 편견으로 정신장애인에게 직장이 제한된다”며 “이로 인한 자신감과 자존감의 저하, 사회보장의 측면에서 임금 지원이 되면 기초생활수급비가 삭감돼 노동에 대한 동기부여가 낮아지게 된다”고 분석했다.

또 한국의 직업재활 프로그램 유형은 병원 기반이기 때문에 대상자가 입원환자와 외래환자 중심으로 축소돼 있다는 지적이다.

그는 보호작업장과 관련해 “정신재활시설에서 가장 많이 하는 정신장애인 특화 프로그램이어서 장점은 당사자끼리 모여서 자존감을 갖고 훈련할 수 있다는 점”이라며 “하지만 조립, 포장, 단순 노동으로 임금이 낮아서 참여자들의 주관적 관점은 높지만 재활의 목표성에 봤을 때 효과가 낮다”고 분석했다.

이어 “취업하고 나면 사례관례가 되지 않는다”며 “당사자에 대한 상담중재 기술을 개발하고 타 직역 전문가와 어떻게 협업할 지를 고민해야 한다”고 말했다.

강 치료사는 “작업·오락 요법은 최대 주 5일 수가를 청구할 수 있지만 외래환자는 일주일에 한 번만 적용된다”며 “직업재활 훈련에 맞는 수가가 없어서 거기에 맞는 수가가 생성돼야 작업치료 영역이 발전하게 된다”고 말했다.

이어진 질의응답에서는 동료지원가의 고용 환경이 좋지 않다는 질문이 나왔다. 질문자는 “동료지원가의 전문성을 발휘하지 못하고 있는데 외국의 사례가 궁금하다”고 질의했다.

김 교수는 “미국과 한국의 동료지원가 차이점은 미국은 단순한 동료지원가가 아니라 전문화된 동료지원가로 본다는 것”이라며 “한국은 6~8주 공부하고 실습을 하면 되는데 미국은 그 과정과 함께 내가 어디서 일하고 싶은지 직업재활, 미술치료 등 다양한 분야에 최대 3학기 정도 수업을 들어야 동료지원가가 된다”고 설명했다.

이어 “미국은 동료지원가가 되면 정부가 특별히 돈을 지원하지는 않지만 의료 서비스를 무료로 받을 수 있다”며 “우리나라는 미국처럼 전략을 쓰기 애매하고 동료지원가에게 금전적 보조만을 생각한다”고 말했다.

정신장애인이 직장 생활을 할 때 나타날 수 있는 증상의 문제를 어떻게 처리해야 하는가의 질문에 대해 강 치료사는 “본인 스스로 해결할 수 있는 것보다 주변의 도움을 받는 게 좋을 것”이라며 “스트레스 관리 프로그램, 상담 프로그램을 통해 해결책을 찾아야 한다”고 말했다.

미국의 동료지원가는 일반적 의미가 아닌 전문성 강조해

김 교수는 “정신장애는 전 세계적으로 가장 부정적으로 나타나는 건 공통점이라고 미국이라고 해서 다르지 않다”며 “다만 미국은 우울증도 정신장애로 생각할 정도로 인식하는 차이”라고 말했다.

이어 “미국에서 정신과 약을 먹는 것에 대한 부정적 시선이 없고 우리나라의 정신장애 범위보다 분류가 훨씬 크다”며 “직업 유지에서 감정 조절 어려움은 자신이 어떤 상황에서 감정의 어려움이 발생하는지, 언제 전조 증상이 나타나는지 알고 있어야 한다”고 조언했다.

그러면서 “미국은 병원 입원만이 해답이 아니라 응급 위기 시 23시간 지켜보고 전문요원들이 24시간 전화하면 언제라도 집으로 출동해 안정시키고 이웃도 안정화시킨다”며 “취업 유지에서 감정적 조절을 스스로 알아야 하고 전조 증상이 나타나면 이걸 이겨낼 수 있다”고 전했다.

외국의 정신장애 교육과 관련해 김 교수는 “미국은 필수교육이라기보다는 장애인 차별을 안 해야 한다는 게 강조된다”며 “차별금지법을 어기면 몇천만 원의 벌금이 부과되기 때문에 차별하지 않고 법을 지켜야 한다는 생각이 강하다”고 말했다.

자신을 정신장애인 가족으로 소개한 한 질문자는 “보호작업장이라는 명칭이 차별과 편견을 만든다”며 “이름을 고쳐서 자존감을 갖고 드나들 수 있는 환경을 만들어줘야 하지 않는가”라고 질문했다.

이에 대해 강 치료사는 “보호작업장이 직업재활 발전 시스템에 뒤떨어져 있다”며 “보호작업장은 직업재활시설로 허가를 받아야 해서 거기에 보호작업으로 등록돼 최저임금에서도 배제된다”고 지적했다.

이어 “말도 안 되는 낮은 임금을 제공하고 있고 이건 인권 침해와 같은 수준”이라며 “갈 곳이 없어서 한 달 5만 원 받고 일해도 어쩔 수 없이 일한다고 한다. 좀 더 생산적인 일자리가 많이 만들어져야 한다”고 밝혔다.

보호작업장 없애고 최저임금 받을 수 있게 정책 개발돼야

김 교수는 “미국은 보호작업장이 법적으로 다 없어졌다. 최저임금을 받을 수 있게 싹 바꾼 결과”라며 “미국에서는 보호작업장을 없애고 하루에 한 시간을 일해도 최저임금을 받을 수 있게 제정해놨다”고 말했다.

또 다른 질문자는 “한국에는 장애인 등록자에 한해 서비스 지원 혜택이 많은데 외국의 경우 장애 등록 없이도 가족들에게 지원하는 프로그램들이 있는지”를 질문했다.

김 교수는 “정신장애 진단과 등록은 차이가 있다. 진단은 의사에게 받는 거고 정신장애 등록은 사회보장국에서 하는 것”이라며 “미국은 정신장애 진단만 받아도 관련 기관에서 도움을 받을 수 있다. 가족상담도 최소 10주~20주까지 무료로 받을 수 있다”고 설명했다.

이번 워크샵은 한국정신보건작업치료학회 후원과 심지회, 대한작업치료사협회가 공동 주최했다.

박종언 기자 다른기사 보기